ご利用サービスの変更

このフォームは、ダイヤルアップ/フレッツISDN/フレッツADSL/フレッツ・光ネクスト/フレッツ・光ライトへ契約変更する個人のお客様専用フォームです。
それ以外のご変更はこちらからプリントアウトして、FAXまたは郵送にてお申込み下さい。

サービス変更方法の流れ

契約変更に伴い、手続きに必要なお客様の情報を入力の上「確認」ボタンをクリックしてください。入力の際は、半角カナは使用しないようお願い致します。

法人の方及び固定IP接続サービスのお申込みは受け付けておりません。
法人の方及び固定IP接続サービスへ変更ご希望のお客様はこちらからプリントアウトして、FAXまたは郵送にてお申込み下さい。

オプションサービス利用申込みの注意事項
オプションサービスについては初期費用は無料ですが、利用料については別途課金となるサービスもあります。

オプションサービスについては、お申込み時期が基本サービスと異なる場合でも、会員規約にご同意頂いた上でのご契約とみなします。

1.お客様情報の入力

私は「Southernx(サザンクロス)会員規約」に同意し、契約内容の変更を申込みます。

会員Noまたは
接続アカウント
お申込み者名
※全角20文字以内
フリガナ

例)ミナミボシタロウ
ご氏名

例)南星太郎
保護者氏名


※未成年者の方は保護者の方の同意が必要です。
お申込み者との続柄

例)父
ご住所 郵便番号
-
例)123-4567※半角でご記入下さい。
都道府県
住所、番地など※市町村郡からご記入下さい

例)○○市××1-2-3
マンション、ビル名、部屋番号など

例)○○ハイツ101
連絡先電話番号
例)0981234567
※ハイフン(-)なし、半角でご記入下さい。
※平日の昼間にご連絡できるご自宅・携帯電話・勤務先等をご記入願います。
Eメールアドレス
例)minami21@southernx.ne.jp
ご連絡用Eメールアドレスをご記入願います

2.ご契約に関する情報の入力

現在ご利用中のサービス
ご利用中のサービスを一覧からひとつ選択して下さい。


※2003年8月末までにダイヤルアップのご契約を頂いている方のご契約プランはダイヤルアップ(沖縄プラン)となります。

新たに利用するサービスの選択
ご利用希望サービスを一覧からひとつ選び、該当項目にチェックを入れて下さい。

上記サービスには、WEBの閲覧、電子メール、非商用ホームページ(10MB)無料、オプションサービス が含まれます。

NTTフレッツサービスお申込状況
※SouthernXにてお申込いただけますとプロバイダ接続料がご利用月を含む2ヶ月無料(但し初回利用時のみ適用)

3.お支払に関する情報の入力

※以下は変更される場合はのみご記入下さい。

お支払方法の選択
お支払い形態

※クレジットカード支払いの方のみご記入ください、クレジットカード支払いの方は必須項目です。
※料金はクレジットカード会員規約に基づき当方の預金口座から引き落として下さい。

クレジットカードの選択
カード有効期限※半角数字

20

カード番号※半角数字

- - -

名義人氏名
※全角カタカナ



例)ミナミボシタロウ

お支払いに関する注意事項

※クレジットカードでのお支払いは、契約月末の一括払が原則となります。お間違いのないようご注意下さい。
※お支払いは、契約月末の一括払が原則となります。お間違いのないようご注意下さい。
※ご契約は年契約となります。全てのサービスには別途消費税が加算されます。(なお、料金は2012年8月1日現在のものとなります)
※契約者とお支払名義人が異なる場合には、確認のためご連絡をさし上げる場合がございますのでご了承下さい。
※預金口座自動振替をご利用の場合は、所定のフォームにご記入・捺印の上ご提出頂く必要がございます。
※預金口座自動振替でのお支払いにつきましては、年間利用料を一括でお支払いになる方法と、12回に分割して支払って頂く方法のうち、どちらを必ずご選択下さい。
なお、分割支払いの場合であってもご契約は年間契約となります。

4.オプションサービス利用申請欄(設定料:無料)

※希望する場合のみ該当項目にチェックを入れ、必要事項をご記入下さい。

ダイヤルアップ専用接続サービス
※ご利用サービス選択にて、ダイヤルアップ専用接続サービス以外を選択された方のみ利用可能

ホームページ開設
※開設には申請が必要になります。
希望ホームページ
アドレス(URL)

※1文字目を英字、2文字目以降は英字・数字またはハイフン(-)にし、2~12文字以内でご記入して下さい。
※既に使用中のアドレスの場合、希望に添えない場合がございます、ご了承下さい。

http://www.rik.ne.jp/ 希望 / となります。
第1希望
第2希望
第3希望
画像認証 captcha

上記画像に表示された文字を入力して下さい。

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